【事故分析】一机舱实习生被钢板挤压身亡

船舶钢板操作安全事故的深度剖析与启示

港口作业中的致命意外

2022年8月3日，利比里亚籍散货船 “PETER OLDENDORFF” 在德国 Mukran 港停泊期间，一见习机工在舵机间被钢板压倒身亡。德国联邦海事事故调查局BSU近日发布详细报告，揭露这一事件。

当日上午，一名见习机工 受领了使用焊枪从一批垂直堆放的钢板中切割材料以制作零部件的任务。这批钢板位于舵机间的一角，呈垂直 “堆叠” 状态，为防止倾倒，用一根钢横杆进行固定。按照要求，拆卸钢板需要数名船员协助，但由于当时船员们还在甲板上忙于其他工作，见习机工被告知先准备焊接所需工具。

约一个半小时后，见习轮机员进入舵机间进行技术检查时，发现该见习机工被困在倾倒的钢板堆和安装在舱壁上的货架之间。见习轮机员试图独自解救失去意识的同事，但因钢板重量太大而未能成功，随后赶忙跑到机舱控制室通知了三名船员。他们一同前往事故现场，合力将重伤的受害者从钢板下救出，并立即进行心肺复苏等抢救措施。与此同时，船上响起了通用警报，船员们按照应急职责投入救援工作。尽管紧急医生在接到警报约 15 分钟后抵达船上并全力抢救，但受害者最终因伤势过重不幸死亡。

事故背后的多重因素

技术层面的潜在风险：从技术角度来看，钢板的存储和固定方式存在严重安全隐患。事故中的钢板 batch 由六块矩形钢板组成，尺寸约为 300cm×130cm×1cm，总质量约 1800kg，还包含各种不同形状和尺寸的较小零部件。这些钢板通常靠在约 1.20 米高的黄色栏杆上，而事故发生时却靠在对面用于存放管道和 rods 的壁架上。

钢板防倾倒装置为一根水平安装在约 75 厘米高的钢横杆（地面黄色标记角型材），两端通过带白色 / 红色标记的螺纹杆固定。安装或拆卸时，理想情况需两人配合操作。若单人操作，需先抬起横杆一侧套上或拆下螺纹杆，再处理另一端。直接靠近钢板堆后锁点（红色标记）仅在钢板固定时安全，其他路线狭窄且有障碍物，易绊倒，后锁点周围空间小，危险时无法快速躲开。

在组织管理方面，安全管理体系存在明显缺陷。这个原因肯定是逃不掉的。

在人员培训和监督方面，也存在严重不足。尽管见习机工具备一定的技术资质和安全培训经历，但对于钢板操作这类具有高风险的作业，船上缺乏专门的培训和详细的安全指导。按照船上的常规做法，见习人员在特殊情况下独立工作时，主管人员应至少每小时到工作地点查看一次，但在事故当天，自 08:00 左右的工作会议后，直到 10:00 发现受害者，期间无人与见习机工进行接触，未能及时发现和制止可能存在的危险行为。

从行业监管层面来看，国际上缺乏针对船舶上用于维修的钢板安全存储的明确法律要求、技术规则和标准。因此，钢板的存储和固定的基本局部和技术条件通常不属于船级社检验或港口国控制检查的范围。在 “PETER OLDENDORFF” 轮的案例中，尽管从专家的角度来看，钢板存储的空间和技术方面存在明显问题，但在船级社检验和港口国控制检查中并未被提出质疑。这使得类似的安全隐患无法在前期得到有效排查和整改，为事故的发生埋下了伏笔。

行业监管的改进方向：此次事故也为行业监管部门敲响了警钟。德国将在港口国控制检查中，应将钢板存储的空间和结构条件是否能够实现钢板的安全操作纳入检查范围，通过随机检查等方式，确保船舶遵守相关的安全要求。

同类事故的反思

事实上，“PETER OLDENDORFF” 轮的事故并非个例。近年来，类似的钢板倾倒事故频繁发生，造成了多起人员伤亡。

2013 年，德国联邦海事伤亡调查局（BSU）发布的两起事故调查报告显示，集装箱船 “E.R. STRALSUND” 和多用途货船 “RED CAT” 上均发生了因钢板存储和固定问题导致的事故，前者造成一名机工死亡，后者导致一名船员重伤。

2023 年，马耳他油轮 “AMUR STAR” 在离开德国港口后不久，也发生了类似的悲剧，一名船员在舵机间拆卸钢板固定装置时，被倾倒的钢板挤压致死。据马绍尔群岛海事局发布的海上安全公告显示，自 2019 年以来，该局已调查了 11 起涉及手动操作钢板的事故，这些事故均导致人员死亡或严重的危及生命的伤害，需要医疗后送。

这些同类事故都有一些共同的特点，即钢板通常以垂直方式存储，固定装置在拆卸后容易导致钢板倾倒，且事故往往发生在人员独自操作或缺乏有效监督的情况下。马绍尔群岛海事局从这些事故中总结出了一些宝贵的建议，

●尽可能将钢板水平存储在可以使用起重设备的位置；

●如果必须垂直存储钢板，应将其存储在具有机械装置的货架上，以防止在移除固定装置之前钢板掉落；

●在操作钢板之前，进行工具箱讨论和任务前风险评估，识别并消除人身伤害风险；

●鼓励船员使用他们的最高工作权限来挑战任何不安全的做法；

●在工作现场配备足够的起重和 / 或手动搬运设备等。