基于事故致因分析的水上交通事故隐患的风险指数*

摘要：事故隐患排查治理是预防水上交通事故的一项重要工作，事故隐患识别与评价作为事故隐患排查的主要内容，是做好事故隐患治理工作的基本保障。本文以2013—2023年间1 142份水上交通事故调查报告为数据样本，基于其中的事故原因分析，利用扎根理论分析方法，识别水上交通事故隐患，建立以隐患发生频次和后果严重性为基础的事故隐患风险指数量化方法。从重要事故隐患识别、不同类别事故隐患风险指数分析、不同事故类型下事故隐患分布特征、水上交通事故隐患的逐年分布情况等方面解析水上交通事故隐患分布规律。结果表明，识别出的65项事故隐患的风险指数呈现出“阶梯式”分布特征，人 ( 船员 ) 的不安全行为隐患突出，船舶碰撞事故隐患治理难度最大。

关键词：事故致因；水上交通；事故隐患；风险指数

 一、引言

事故隐患排查治理是落实安全生产双重预防机制的重要内容。根据《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》( 国家安全生产监督管理总局令第16号，下称《暂行规定》)，事故隐患是指“生产经营单位违反安全生产法律、法规、规章、标准、规程和安全生产管理制度的规定，或者因其他因素在生产经营活动中存在可能导致事故发生的物的危险状态、人的不安全行为和管理上的缺陷”。

在水上交通领域，尽管我国一般事故等级及以上事故总量从2015年的212.5起①持续下降至2023年的89起②，降幅高达58%，但是暴露出的事故隐患仍未得到根本性治理，水上交通安全稳定的基础并不牢固。针对该问题，学者们利用贝叶斯网络[1]、机器学习[2]、关联规则[3]、复杂网络[4]等技术方法，对船舶碰撞、倾覆等典型水上交通事故致因进行了研究。相比之下，针对水上交通事故隐患的研究较少，如惠培鑫[5]和王昆等[6]分别梳理了海上交通事故隐患的常见类型与船舶碰撞桥梁的相关隐患。为使水上交通事故隐患排查制度落地落实，亟须建立科学有效的事故隐患识别方法。此外，在事故隐患治理方面，建立简单有效、便于实际操作的评价方法是实现事故隐患分级治理的必要前提。本文构建数据资料驱动型事故隐患识别方法，并以此为基础，建立以风险指数为特征值的事故隐患风险水平评价体系，为水上交通事故隐患的排查治理提供决策参考。

 二、基于事故致因分析的水上交通事故隐患识别

 ( 一 ) 数据收集与预处理

首先，收集中华人民共和国海事局2013—2023年发布的我国水上交通事故调查报告，筛选一般事故等级及以上的案例，剔除其中致因不详的报告后，得到1 142份有效报告。将其作为本文的数据分析样本，统计得出的具体事故类型及数量见表1。然后，单独提取每份事故调查报告中的事故致因分析部分的文本资料，进而得到1 142份文本文档，作为后续事故致因定性分析的基础。

表1  水上交通事故类型及数量

 

 ( 二 ) 数据处理方法及过程

本文采用扎根理论分析方法对收集、整理得到的1 142份事故致因分析文本文档进行定性分析。参考Gloser等扎根编码流程[7]，将1 142份事故致因分析文本文档导入Nvivo 14软件，遵循“事故致因分析的文本表述→概念化→子范畴”的分析思路，在Nvivo 14软件中的“代码”模块建立事故致因代码体系，共得到139项概念化结果、65项子范畴。以其中部分子范畴为例，其概念化过程及结果见表2。

表2  水上交通事故致因分析开放式编码结果 ( 示例 ) 

 ( 三 ) 水上交通事故隐患识别结果

本文结合事故隐患定义和人为因素分析与分类方法 ( HFACS ) 确定水上交通事故隐患的表现形式，如图1所示。首先将扎根编码分析得到的65项子范畴分为人为致因和非人为致因，根据《暂行规定》中对事故隐患的概念界定，事故隐患可分为物的危险状态、人的不安全行为和管理上的缺陷。依据HFACS的基本框架，构建水上交通事故隐患类别的表现形式：事故隐患中的“人的不安全行为”即“船员的不安全行为”；事故隐患中的“物的危险状态”即“不安全行为的前提条件”，具体与船舶/船体以及船上作业环境相关；事故隐患中的“管理上的缺陷”可分为“监督管理不到位”和“组织的不利影响”。

图1  水上交通事故隐患的表现形式

将扎根编码分析得到的65项子范畴视为水上交通事故隐患，并根据图1中对水上交通事故隐患分类及其表现形式的分析思路，对这些事故隐患进行分类，得到水上交通事故隐患一览表，如表3所示。

表3  水上交通事故隐患一览表

 三、水上交通事故隐患的风险指数计算

根据我国《水上交通事故统计办法》( 下称《统计办法》) 的规定，水上交通事故分为特别重大事故、重大事故、较大事故、一般事故和小事故五个等级。考虑到特别重大事故发生概率很低、小事故处理一般适用简易程序，本文仅分别统计重大事故、较大事故和一般事故隐患在相应事故等级中出现的频次，并以此为基础，建立以风险指数 ( RIN ) 为特征值的事故隐患风险水平评价方法。本文参考美国海岸警卫队在对巴尔的摩港运行风险的评价报告中建立的事故调查报告驱动型风险指数计算方法，考虑不同事故等级后果的相对严重性以及不同等级事故发生频次的权重，将风险指数的计算公式定义为：

其中：RINi 为第i项事故隐患的风险水平值；αi 、βi 、γi 分别为第i 项事故隐患在重大事故、较大事故和一般事故中出现的频次；λ 为常系数；a1、a2、a3分别为重大事故、较大事故和一般事故发生频次的权重值；b1、b2、b3分别为重大事故、较大事故和一般事故后果严重性的相对值。

《统计办法》是我国水上交通事故等级分类标准依据，其于2015年1月1日开始实施。2021年交通运输部在对该办法进行修订的过程中，并未修改事故分类的具体标准。因此，公式 ( 1 ) 中相关参数主要依据2015—2023年的水上交通事故数据资料确定。2015—2023年期间我国水上交通领域发生的重大事故、较大事故和一般事故分别为12、154和1 210起，不同等级事故的发生频次

权重值的计算公式为：

其中：x =1，2，3；N1、N2、N3分别表示重大事故、较大事故和一般事故的发生频次。

由公式 ( 2 ) 可以确定a1、a2和a3的数值分别为100.83、7.86和1.00；根据《统计办法》中对重大事故、较大事故和一般事故在死亡失踪人数方面的判定标准，取区间值的上限，可以确定b1、b2和b3的数值分别为9.9、3.3和1.0；选择2015年作为基准年 ( 最新《统计办法》实施首年 )，其风险水平基准值设定为100，将2015年的水上交通事故数据代入公式 ( 1 )，即可得到常系数的具体数值，计算结果为λ=109.49。综合以上分析，可以得到风险指数的计算公式为：

利用公式 ( 3 ) 可对每种事故隐患的风险指数进行计算，得到各事故隐患在每年中的风险指数分布情况。需要注意的是，本文得到的事故隐患的风险指数仅用于对水上交通安全风险整体态势进行分析，无法用于研判和预测水上交通安全风险状况的发展态势。

 四、基于风险指数的水上交通事故隐患分布特征分析

 ( 一 ) 重要事故隐患的风险指数分析

对识别出的65项事故隐患进行风险指数计算，并将结果由大到小排序，结果如图2所示。可以看出风险指数的分布呈现出“类指数曲线”分布特征，即由大到小经历了先快后慢的过程。由此可以发现，水上交通事故隐患的风险指数存在明显的差异，尤其排在前3名的隐患，其风险指数明显高于其他隐患。从整体分布来看，按风险指数数值的大小，所有隐患大致划分为4个等级，并呈现“阶梯式”分布特征，即序号1—3为一个等级、4—16为一个等级、17—31为一个等级、32—65为一个等级。该结论为水上交通重大事故隐患的识别与判定提供了重要的理论依据。

图2  事故隐患的风险指数分布

参考帕累托法则，结合图2的事故隐患排序的实际情况，在本文中将风险指数大于20的事故隐患列为重要事故隐患，结果共有16项事故隐患为重要事故隐患，占隐患总数的24.6%，略高于帕累托法则中的20%，这16项事故隐患的代码及其风险指数分布如图3所示。“值班船员瞭望疏忽、未保持正规瞭望”( U1 ) 是风险指数最高的事故隐患，然后分别是风险指数为62.5和56.2的“未采取安全航速”( U4 ) 和“未能充分估计可能存在的危险情景”( U2 )。以上风险指数最高的3项事故隐患均属于船员的不安全行为，由此可见，人的不安全行为仍然最值得关注。不同于工贸、化工、建筑等安全生产领域，在水上交通领域，生产一线作业人员 ( 船员 ) 的不安全行为难以得到实时监督和及时纠正。位列风险指数排序第4位的是“船上管理松散，船长未严格落实日常管理制度”( S1 )，从因果逻辑上看，S1是导致U1、U4、U2等事故隐患的重要原因。根据航运公司的安全管理体系文件，船长在船上一般拥有“绝对权力”，管理松散很容易衍生各种与人相关的事故隐患，从而大幅提升事故发生的概率。因此，包括“未能及早发现并采取有效的风险化解措施”( U17 )、“航运公司或船舶实际控制人未能配备足够、适任的船员”( S4 ) 等在内的事故隐患的风险指数相对较高。由图2可以发现，风险指数大于20的16项事故隐患中，有10项来自人 ( 船员 ) 的不安全行为，充分说明在水上交通领域开展事故隐患排查治理的工作重点应放在提升船员职业技能与船端船员规范化管理方面。

 ( 二 ) 不同类别事故隐患的风险指数分析

根据本文中对水上交通事故隐患的类别划分，水上交通事故隐患可分为船员的不安全行为 ( U )、不安全行为的前提条件 ( P )、监督管理不到位 ( S ) 和组织的不利影响 ( O )，经过统计计算得出四类事故隐患的风险指数分布情况，如图4所示。“船员的不安全行为”类别中共包含31种事故隐患，对这31种事故隐患的风险指数进行由大到小排序后，发现风险指数的变化过程也呈现出先快后慢的“类指数曲线”分布特征。图5为“船员的不安全行为”下的事故隐患风险指数分布，风险指数排前10位的事故隐患已在图3中标识为重要事故隐患。除此之外，“未遵守避碰规则”( U22 ) 和“船长的应急处置能力差”( U8 ) 的风险指数也相对较高，需引起重视。风险指数高于10的与人相关的事故隐患还包括“值班船员责任心不强”( U15 )、“船舶发生险情/事故后未及时向海事主管机关报告”( U26 )、“船员不熟悉船上相关设备”( U29 ) 以及“离港航行前货物适运性未核实或者不适运”( U30 )。

图3  重要事故隐患的风险指数分布

图4  不同类别事故隐患的风险指数分布

图5 “船员的不安全行为”下的事故隐患风险指数分布

 ( 三 ) 不同事故类型下的事故隐患分布特征分析

如表1所示，本文的数据样本中共涉及8种事故类型。对所有类型的事故隐患风险指数进行汇总求和，发现船舶碰撞事故和船舶自沉事故中包含的事故隐患风险指数最高，分别为672.74和192.71，明显高于其他类型的水上交通事故，二者之和占整体事故隐患风险指数的91.68%。对船舶碰撞事故和船舶自沉事故中事故隐患的风险指数进行计算汇总，结果如图6所示。在船舶碰撞事故隐患中，风险指数最高的三种事故隐患依次为U1、U4和U2，与图3中排前3位的事故隐患一致，表明这三种事故隐患主要存在于船舶碰撞事故中，因此，对这三种事故隐患进行有效治理是遏制船舶碰撞事故的主要途径。在船舶自沉事故隐患方面，风险指数排前10位的事故隐患的数值比较相近，其中风险指数相对较高的事故隐患为“船舶违法违规营运，证书、资质存在问题”( S3 )。另外值得注意的是，在这10项事故隐患中，与船员的不安全行为相关的事故隐患仅有2项 ( U16和U30 )，这与船舶碰撞事故隐患存在明显不同 ( 船舶碰撞事故隐患中有8项与船员的不安全行为相关 )，表明船舶自沉事故隐患虽然风险指数不高，但是分布较为广泛，治理难度并不低。

图6  碰撞事故和自沉事故中风险指数排前10位的事故隐患对比

上述分析并未考虑每种事故类型下的事故数量存在的较大差异 ( 事故数量多则几百起，少则几十起 )，因此，每种事故类型下事故隐患的总体风险指数难以表征该类事故隐患的治理难度。在本文中引入“单起事故中隐患的风险指数”表示某类水上交通事故的隐患治理难度，计算方法为某类水上交通事故 ( 比如船舶碰撞事故 ) 中事故隐患风险指数之和与该类型事故总数的比值，其值越高，表明事故隐患的治理难度越大，计算结果如图7所示。

图7  单起事故中隐患的风险指数分布

由图7可知，船舶碰撞事故下的单起事故中隐患的风险指数最高，说明在所有水上交通事故类别中，船舶碰撞事故具有更复杂的致因机制，涉及人为因素、船舶状况和环境条件的多重交互作用。在本文的事故样本中，事故数量最多的是船舶自沉事故，但是图7中显示其单起事故中隐患的风险指数仅为0.38，远低于船舶碰撞事故，表明船舶自沉事故的隐患较为单一，隐患治理难度也相对较低。另外，风灾事故的相关情况需要关注，根据本文事故样本的统计，风灾事故总数仅为33起，但是图7中显示单起风灾事故隐患的风险指数高达0.75，仅低于风险指数最高的船舶碰撞事故。这一数据表明突如其来的风灾事件会给船员的应急应变能力带来重大挑战，而船员该种能力的培养和提升具有周期长、难度大的特征。

 ( 四 ) 水上交通事故隐患的风险指数逐年分布情况分析

对2015—2023年期间的水上交通事故隐患风险指数的逐年分布情况进行统计计算，同时兼顾本文事故样本中水上交通事故总数的逐年分布情况，得到2015—2023年水上交通事故数量及事故隐患的风险指数，如图8所示。从事故数量来看，2015—2023年我国水上交通事故数量呈现稳定下降的态势，但是从事故隐患风险指数的逐年分布情况来看，水上交通安全生产形势仍不容乐观。风险指数从整体来看呈现出波动下降的态势，但是波动幅度相对较大，表明水上交通安全稳定的基础还不牢固，安全生产形势仍然严峻。需要注意的是，虽然2022年和2023年的事故隐患风险指数与2021年相比大幅下降，但并不意味着这两年水上交通安全生产形势得到了根本好转。根据《交通运输行业发展统计公报》的统计数据，由于本文在数据清洗过程中剔除了部分信息不完整样本，导致数据样本中2022年和2023年的水上交通事故数量分别仅占当年实际发生事故数量的47.6%和38.2%，远低于2015年以来水上交通事故调查报告76.8%的公开率，这是导致这两年事故隐患风险指数偏低的主要原因。

图8  2015—2023年水上交通事故数量及事故隐患的风险指数

 五、总结

本文以2013—2023年间1 142起我国水上交通事故调查报告为数据样本，利用扎根理论分析方法，以调查报告中对事故原因的分析为文本基础，对我国水上交通领域的事故隐患进行分析，结论如下。

 ( 1 ) 考虑事故隐患的发生频次及其后果严重程度，本文建立了一种用于量化事故隐患风险水平的风险指数计算方法，可为水上交通安全管理领域区分一般事故隐患和较大事故隐患提供理论依据，为主管部门和航运企业实施差异化隐患排查治理提供决策参考。

 ( 2 ) 通过整理分析，共得到65项水上交通事故隐患，这些事故隐患呈现出“阶梯式”分布特征，其可以作为水上交通事故隐患分级治理的参考依据。位于“第一阶梯”的3项事故隐患 ( 包括“值班船员瞭望疏忽、未保持正规瞭望”“未采取安全航速”“未能充分估计可能存在的危险情景”) 均与船员的专业技能与职业素养直接相关，建议通过强化船员适任风险指数变化培训、安全生产意识培训，引入船员违法违规计分机制等，进一步提升船员的履职能力。

 ( 3 ) 2015—2023年间，我国水上交通事故数量呈现出稳定下降的态势，但是从事故隐患的风险指数变化来看，水上交通安全稳定的基础仍然不牢固，安全生产形势依然严峻。因此，建议在控制水上交通事故总量的基础上，加大对水上交通事故隐患的排查整治力度。比如将事故隐患排查治理情况纳入航运企业安全管理体系并建立相应的审核机制，对事故隐患实施分级分类管理，针对不同场景，制定水上交通重点事故隐患清单，指导交通海事一线安全监管人员以及航运企业有重点、有针对性地开展水上交通事故隐患排查整治工作。

 ( 4 ) 根据安全生产双重预防机制的事故防控原理，在本文研究工作的基础上，建议将事故隐患排查整治工作与风险分级管控对接，尤其是针对重点事故隐患，深入分析、评估与之相应的风险分级管控工作，揭示重点事故隐患的成因机理，尽可能减少水上交通事故的发生。

参考文献：

[1] 刘子涛,杜柏松,贾帅林.基于贝叶斯网络的船舶大风浪中倾覆事故致因分析[J].上海海事大学学报,2022,43(3):56-61.

[2] LIU K Z,YU Q,YUAN Z T,et al.A systematic analysis for maritime accidents causation in Chinese coastal waters using machine learning approaches[J].Ocean & Coastal Manage-ment,2021,213:105859.

[3] LAN H,MA X X,QIAO W L,et al.On the causation of seafarers’unsafe acts using grounded theory and association rule[J].Reliability Engineering & System Safety,2022,223:108498.

[4] 乔卫亮,邓婉怡,马晓雪,等.复杂网络下船舶碰撞风险传播演化分析[J].中国安全科学学报,2024,34(5):101-110.

[5] 惠培鑫.海上交通事故隐患探究[J].中国海事,2024(2):36-38.

[6] 王昆,胥维祥.江苏省船舶碰撞桥梁隐患治理对策研究[J].中国水运,2024(7):24-26.

[7] GLASER B G,STRAUSS A L.The discovery of grounded theory[M].New York: Routledge,2017.

作者简介：

马晓雪，河北海事局，纪检组长，博士，教授。

乔卫亮，大连海事大学轮机工程学院，博士，副教授。

杜巧玲，大连海事大学公共管理与人文学院，硕士研究生。

*基金项目：国家自然科学基金面上项目 ( 52571398 )；中国海油海洋环境与生态保护公益基金项目 ( CF-MEEC/TR /2025-17 )。

①详见交通运输部《2015年交通运输行业发展统计公报》。

②详见交通运输部《2023年交通运输行业发展统计公报》。

本文刊发于《世界海运》2026年第4期，转发须注明作者和原文出处。