马绍尔群岛共和国海事主管机关就一起船员死亡事故发布调查报告。该事故发生于菲律宾里奥图巴锚地，散货船"南北湖"轮上一名船员在进行维护作业时，因抓斗意外开启而致命受伤。

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事故经过

2024年3月16日，由Fleet Management Limited管理的马绍尔群岛籍散货船“南北湖”轮在菲律宾里奥图巴锚地，使用船上的克令吊和抓斗从并靠的驳船上装载镍矿。14点30分，无驳船可用，1号和2号抓斗以完全开启状态停放于甲板，以便对液压管路进行维护。为了排空液压管路，一个塑料桶被放置在抓斗的横梁下方。

用于接取1号抓斗液压油的塑料桶无法放入完全开启的抓斗下方，因此，抓斗被部分闭合以提升横梁。当抓斗停放于甲板时，水手长和大副注意到1号抓斗的抓斗钢丝绳的套环脱落了。决定立即更换钢丝绳。完成了一项风险评估后，大副与参与该任务的船员进行了工前安全会。

为了拆除抓斗钢丝绳，必须将其尾端从绳头卸扣中取出。克令吊的起升钢丝绳和抓斗钢丝绳均被放松。这样一来，抓钩就悬挂在两个部分打开的铲斗上，而输气管和油缸中均无液压压力。一个链式滑车的一端连接着抓钩绳，另一端则连接着甲板上的一个 D形环，以此将绳索从绳套中拉出。

大约17点，2号高级值班水手被放入抓斗中以操作链式千斤顶。当链式千斤顶承受负载时，抓斗意外地开启至完全打开位置，这使得横梁与甲板之间的空间减少至约30厘米，并将2号高级值班水手向下压到了甲板上。1号和3号高级值班水手立即跑到起重机舱内，将抓斗吊起以解救2号高级值班水手。

观察到2号高级值班水手呼吸微弱，立即通知船长和其他船员，随后为其提供了医疗氧气。船长联系了船舶代理以安排岸上医疗援助，并建立了远程医疗咨询。18点55分，一支岸上救援队伍登船；20点44分，2号高级值班水手带被转移至当地医院。21点36分，2号高级值班水手带抵达医院，不久后因内出血和低血容量性休克被宣告死亡。

结论

导致此次非常严重海上事故的因果因素包括：

(a) 将链条块施加向下的拉力，使它对横向框架产生向下作用力，从而导致贯穿梁下垂，并将2号高级值班水手压在甲板板上。

(b) 抓斗制造商手册中缺乏更换抓斗液压油和钢丝绳的程序及相关安全警告，且公司的安全管理体系中未对此项工作提供参考。

(c) 船员对抓斗的工作原理认识不足，并错误地认为在液压油排空后抓斗无法开启。

(d) 在开始更换抓斗钢丝绳工作前，未进行充分的任务前危险评估和计划，原因是：

● 风险评估未包含在非标准状态下对抓斗进行作业的任何相关危险；

● 船上缺乏关于抓斗处于部分开启和非标准状态相关安全风险的可用信息；

● 船员对船舶的抓斗设备不熟悉。

可能促成此次非常严重海上事故的其他因素包括：

(a) 轮机员在排空船上任何抓斗的液压油前，既未进行风险评估，也未召开工前安全会；

(b) 未遵守公司关于执行非计划工作以及评估并行作业相关安全风险的程序。

调查中发现但未对此次非常严重海上事故构成影响的其他问题包括：

(a) 船舶计划维护系统中的维护说明不如制造商手册中的说明详尽。

经验教训

● 必须遵守执行非例行和非计划工作的程序，同时应认识到并行作业会带来额外风险，并加以解决。

● 认识到不安全行为的重要性，以及在观察到不安全行为时使用停工权。

● 在对抓斗及相关部件执行维护工作前，必须熟悉船舶设备。