Boston Trader是一艘建于2004年的9528GT多用途干货船（图1），停泊在阿尔及利亚的奥兰港。当船员在固定甲板上装载的集装箱时，一名船员的脚被掉落的系杆下端击中，造成重伤和脚趾截肢。

（图1）

发生了什么事？

Boston Trader自2019年3月11日起一直停泊在码头旁，货运业务正在进行中。2019年3月14日上午，三副、水手长和两名健康海员从早上6点开始值班。水手长监视着船的舷梯，一名船员（AB1）在固定甲板上装载的集装箱，另一名船员（AB2）在码头上检查和密封即将装载的集装箱。

甲板上装载的集装箱按照《货物系固手册》进行固定，该手册要求在事故发生（图2）附近的2号货舱（06舱）舱盖上装载的集装箱如图3所示进行固定。

（图2：事件发生地点：06舱和12舱之间的交叉甲板）

（图3：集装箱配载和捆扎平面图–06号货舱）

在装载集装箱时，船员（AB1）位于06舱和12舱之间的交叉甲板上。装载在第三层舷外端的集装箱必须使用长捆扎杆固定，并用与之相连的螺丝扣拧紧。长捆扎杆的高度为5.07m，据说重量超过20kg。

固定集装箱的人员通常必须踏上舱口盖，将其用作基座，将捆扎杆钩入集装箱的角配件（图4）。钩住后，必须将捆扎杆斜穿过以连接到螺丝扣，然后拧紧螺丝扣以拧紧固定装置。

（图4：将捆扎杆钩入角配件）

一个40英尺长的集装箱装载在第三层06号货舱，朝向船舶右舷外侧。为了固定它，船员（AB1）踏上2号货舱的舱盖，并将一根长系杆连接到集装箱的角配件上。在用一只手握住已连接的系紧杆的同时，他从舱口盖走下到交叉甲板上，以便用另一只手提起螺丝扣。

此时，捆扎杆从集装箱插座中滑出，垂直落在他的右脚上。捆扎杆的下端刺穿了安全鞋，伤了他的脚。

大副与水手长一起抵达现场，并将船员携带到住宿区。船长将事故通知了当地代理人，并请求紧急医疗援助，同时船员们试图止血。

代理人连同当地港务局和一支医疗队抵达船上。医疗小组立即将该船员转移到岸上的一家医院，他在那里接受了一只脚趾被截肢的手术。手术后两天，受伤的船员出院并被遣返。

案例研究摘要中提供了有关该事件的更多细节和经验教训。

风险防范

风险控制措施。可用于固定集装箱的风险评估要求采取某些风险控制措施，以尽量减少相关风险。调查认为，其中一些措施在事件发生时实际上并不到位。

正确使用个人防护用品。受伤海员可能在事故发生时未正确穿上安全鞋，或脚滑出。虽然他穿戴了正确的个人防护装备和正确的尺码，但安全鞋的有效性可能会受到影响。

有足够的人员固定集装箱。尽管船员们认为，考虑到系杆的设计和固定装置，装载集装箱的固定只能由一个人进行，调查发现，至少需要两个人来固定集装箱：一个人拿着连接的捆扎杆，另一个人将其连接到平放在舱口盖上的螺丝扣上。

捆扎杆从角配件上滑动。捆扎杆钩入的拐角配件的插座呈椭圆形。一根捆扎杆，例如受伤海员正在使用的捆扎杆，设计用于一旦将捆扎杆对角旋转并连接到螺丝扣上，即可轻松滑入集装箱的插座中并锁定在插座中。鉴于这种设计，如果捆扎杆保持垂直悬挂，它可能会从角配件的插座中滑出，尤其是如果捆扎杆没有正确钩住。

熟悉捆扎安排和程序。没有任何船员熟悉该船集装箱固定程序和安排的记录。然而，受伤的海员在事件发生前三个月登上该船，该船定期停靠在奥兰港，在那里，集装箱的固定始终由船员进行。

本案例研究的目的是支持和鼓励反思性学习。案例研究的细节可能基于与实际事件相关的事实，但不一定完全相同。任何吸取的教训或评论都无意将责任归咎于相关个人或公司。任何建议的实践不一定是解决经验教训的唯一方法，并且应始终遵守任何适用的国际或国家法规的要求，以及公司自身的程序和政策。