编者按：为进一步督促航运公司落实安全生产主体责任、从业人员落实各级岗位责任制，减少和防范水上交通事故的发生，长江水上安全信息台开设“以案为鉴”专栏，邀请行业权威解读近年来发生的长江干线典型事故案例，力求发挥典型案例的警示教育作用，提升水上交通本质安全。
一、事故描述
2014年7月10日约02:40时，重庆籍运砂船“渝宾6”轮（载碎石约1900吨）在重庆江津燕坝水域（长江上游航道里程约760公里）砂石场系船墩停泊期间发生沉没，船上7人全部落水，其中2人获救、4人死亡、1人失踪。
二、原因分析
经查，事故船舶及所属船公司分别存在以下问题：
一是船舶靠泊时操作不当留下隐患。
“渝宾6”轮在靠泊时因操作不当，船艏右舷船体外板触碰系船墩顶部，导致货舱前第一空舱右舷船体出现一个长约120mm、宽约40mm的破损口（位于满载吃水3.89米以下约1.44米）。船长虽与水手进入货舱前第一空舱检查，出舱后用竹竿绑了一面镜子伸出舷外进行检查，但均未发现异常，也未采取其它有效方法查明船体的破损状况，留下了事故隐患。
（破损口）
二是值班检查不到位。
“渝宾6”轮在近4个小时的装载过程中未按照《装载手册》要求随时检查舱内的水密情况；装好货后，船长未安排人员值班检查，未能及时发现船舶空舱进水、浮态变化情况。
三是应急处置不当。
翻覆前约5分钟（约02:35时），船长在发现船舱大量进水、船舶严重右倾、船艏没入水中的情况下，未能对船舶随时可能沉没的危险局面做出正确判断，进而果断采取弃船、组织船员逃生的措施，而是错误地采取组织船员发辅机、向江中抽抛碎石的应急措施，仅想挽救危险局面，以致船船瞬间翻覆时船上人员全部落水，扩大了事故损失。
四是防撞边舱水密纵舱壁人孔盖未关闭破坏船舶抗沉性。
“渝宾6”轮货舱段左、右舷共计10个防撞边舱的纵舱壁上设有11个密集螺栓式简易水密舱口盖，其中8个水密舱口盖处于打开状态（包括货舱前第一空舱右舷防撞边舱的纵舱壁的2个水密舱口盖），且该舱后横舱壁与载货甲板连接处有两处长约200mm、100mm的明显缝隙，江水通过人孔和缝隙进入相邻舱室，最终导致船舶稳性丧失。
（右首第一空舱防撞舱壁水密舱口，呈开启状态）
五是公司日常安全管理不到位。
公司虽然在当年6次对“渝宾6”轮进行了日常安全检查，但未发现包括防撞边舱水密舱口盖未关闭等重大安全隐患；同时对船员安全意识教育和业务技能培训不够，船员对触碰后危险辨识和停泊值班安全检查不到位。
三、经验教训
（一）需谨慎实施靠离泊，防止操作不当留下后患
本次事故中，“渝宾6”轮在靠泊砂石场时触碰系船墩，导致船体破损，加之船长、船员检查不到位，致使破损口未被发现，错失了及早消除安全隐患的机会。因此，船员（特别是驾驶人员）应根据航道、水文、气象、周围环境及本船操纵性能情况，合理制定船舶靠离泊操作方案，谨慎驾驶，避免船体触碰系船墩、浮筒、码头等设施导致受损。如果一旦发生触碰，应立即组织船员开展全面检查，确认船体是否变形、破损或者变形、破损的位置、大小，切勿简单认为“没有发现问题就一定没有问题”，再采取维修、堵漏、排水等相应处置措施，防止安全隐患演变为事故诱因。
（二）需落实值班查舱制度，防止值班不到位埋下祸根
本次事故中，“渝宾6”轮船员在装货的近4个小时中没有按《装载手册》要求检查舱内水密情况，未能第一时间发现空舱进水；在装好货后，船长未安排人员值班检查，从而未能及时发现空舱进水、浮态变化等情况，贻误了挽救危局的时机；同时，船员对防撞边舱水密性要求理解不到位，未能认识到舱室非水密可能带来的事故风险，任由隐患长期存在。因此，船员要按照《内河船舶船员值班规则》等规定和《装载手册》等技术文件要求，认真履行装卸货、停泊等时段的值班职责，加强舱室水密、船舶浮态、系缆受力等情况的巡视检查，一旦发现问题，应立即报告船长，并按应变部署采取行动，避免值班不力错失自救机会；对于舱室非水密等重大安全隐患，船员应在发现后及早采取完全焊接或加装带有橡胶衬垫的舱口盖等措施，避免船舶“带病”航行、停泊或作业影响自身安全。
（三）需强化应急应变技能，防止错误处置扩大损失
本次事故中，“渝宾6”轮船长未能及时组织弃船逃生，采取向江中抽抛碎石的错误措施，是导致事故损失扩大的重要原因。因此，船员应认真组织开展沉船、消防、救生、弃船等应急演练，完善应变部署，提高应急处置能力；要牢固树立“生命至上”的理念，在船舶已无法救助的情况下，船长应及早组织船员逃生，降低人员伤亡的概率，防止损失进一步扩大。
（四）需加强日常安全管理，防止表面应付带来祸患
本次事故中，“渝宾6”轮所属船公司在多次的日常安全检查中始终未发现防撞边舱水密舱口盖未关闭等重大安全隐患，船员的安全意识和业务技能培训不够，导致其对于触碰系船墩后可能存在的风险缺乏认识、停泊值班安全检查不到位，是导致事故发生的原因之一。因此，船公司要认真落实岸基管理各项制度，对所属船舶认真开展包括舱室水密、关键设备等内容的日常安全检查，及时发现和消除隐患，防止“小事拖大、大事拖炸”，坚决杜绝表面检查等应付工作；要加强所属船员应急处置、安全意识、值班值守等相关知识教育与技能培训，努力提升所属船员风险意识与业务水平；要牢固树立“发展不能以牺牲人的生命为代价”的红线意识、底线思维，维护船长在保障水上人身与财产安全、防治船舶污染水域方面的独立决定权，避免过于强调“保船保货”影响船长采取应急行动、进而因人员撤离不及时导致群死群伤的悲剧发生。
