某好望角型散装货船停在锚地等待入港期间，大管轮使用污油泵将大量油泥从“舱底水分离器油箱”(BSO Tank)转移到2号“废油沉淀柜”(No.2 WOS Tank)。但是，观察到2号WOS柜的液位计未显示正确数量，随后确认该液位计有故障。因此，船上开展了“工作危险分析”，大管轮被分派去抽干2号废油沉淀柜中的残留油泥，该装置与1号柜相邻，二管轮则负责修理液位计。

大管轮打开阀门，通过重力将油泥排入BSO箱。为了确认箱内已空，二管轮爬到顶部并转动了除垢装置的轮子，并报告其工作正常。大管轮发现在阀门打开时液位指示器的移动很小。最后，大管轮打开了自动关闭的排水阀，有少量水流过，然后不流了。

因此，大管轮确信箱内是空的，二管轮则继续在地板上方约2米处打开人孔。他从盖子上卸下了所有的螺母，只有4个除外——他拧松了它们。他没有观察到泄漏情况，于是在没有卸下剩余螺母的情况下就拉开了盖子。但是，高温的油泥从人孔底部飞溅出来，淋在了站在折叠梯上的二管轮身上。

大管轮赶紧把二管轮拉开，并脱下了被油泥浸湿的工作服。二管轮随即被送往船上医院，发现遭受了严重烫伤。大副给二管轮进行了急救，直升机在事故发生约两小时后到达，并将其转移到岸上医院，12天后二管轮不幸身亡。

1. 调查发现，对于液位计故障导致沉淀柜中残留未知数量的热油泥的潜在风险，此次事故中的工作人员并未识别出来。

在开始任务之前，需要进行一项简单、完整且有意义的风险评估，以识别相关危害和所需的预防措施，这也有助于工作人员在关键时刻保持专注。

2. 对工作环境的安全性做出臆断可能会导致意外的危险和伤害。危险识别不够全面的风险分析会形成安全空白，由此引发的安全问题仅凭经验和专业知识可能还不足以解决。

3. 确认偏见(能够证实某人既有认知的偏向性信息)会给事故的发生创造机会。可以通过亲自花一点时间思考手头的工作来避免这种情况，要考虑一下可能出现的问题和方式，以及可以采取哪些措施来最大程度降低风险。

4. 忽视既定的安全工作程序而走捷径以节省时间和精力也许很吸引人，但可能会导致不良后果甚至引发悲剧。

可以使用其他方法来确认沉淀柜已排空，例如测量BSO箱的油量，本来可以通过这种做法来判定打开人孔盖并不安全。

5. 该船的计划维修保养系统(PMS)未通过提供定期例行维护/油箱清洗指南来解决可预见和可预防的油泥堵塞液位计的问题。如果一开始提供了适当和定期的油箱清洁，工作人员就可以避免进行计划外的危险任务。

6. 在液位计发生故障时，废油沉淀柜未配备测深管作为替代手段。尽管不是必需的，但如果安装了测深管，两名工程师就可以验证沉淀柜中有何物质。 

7.该船二管轮穿着公司提供的普通棉质工作服，只能有限地防热，高温液体还是能渗透并将热度传递至皮肤。如果采用符合ISO 11612标准的工作服，可能可以提供更好的防护，尽管其主要目的是防热和防火，而不是防止高温液体。