这起人员伤亡事故为何引人深思？

2022年6月，一艘油轮靠港卸货期间，两名外包技术人员登船检查时不幸窒息身亡。近期，丹麦海事事故调查委员会(DMAIB) 近期发布了有关这起事故的调查报告。

事故经过

在事故发生当天大约8点30分，该船大副与两名技术人员会面，讨论了当天要进行的货油舱检查。他们制定了准备和检查艏尖压载舱，以及可能在当天晚些时候检查2号货油舱(No.2 COT)的计划。

这次会议准备了一份进入艏尖压载舱的作业许可，由船长签发，从9点55分开始有效。由于下大雨，技术人员将艏尖压载舱的检查推迟到了午餐后进行，因为艏尖压载舱的人孔盖位于开放的主甲板上。

10时18分，卸货作业结束。中午，货驳刚解缆，大副就进船舱休息了，他很累，因为3点左右就开始工作了，而且前一天晚上只睡了几个小时。

午餐后，雨停了，于是技术人员到甲板上检查艏尖舱，舱内已经通风，大副和甲板水手此前已经做了气体检查。在14时04分，一级水手打电话给驾驶台，并通知二副，技术人员正在进入艏尖舱，他们打算随后进入2号货油舱。二副记下了时间。14时53分，一级水手打电话给二副，通知他技术人员正在进入2号货油舱。二副再次做了记录。通往2号货油舱的舱口原本已经打开了大约10厘米，为方便技术人员进入，一级水手又将其完全打开。他观察到技术人员进入货油舱，从一个垂直梯子下到一个平台，然后从楼梯下到第二级楼梯平台，在那里开始使用超声波测量工具。

△ 2号舱平台示意图 图源/DMAIB

第一处圆圈为舱口，第二处圆圈为二级楼梯平台

15时12分，当一级水手在舱口观察时，他注意到第二艘货驳正向该船靠近。二副通过无线电联系到他，要求他协助二级水手和日班工人将货驳固定在右舷。一级水手这样做距离舱口不会超过10米，所以他认为没问题。

15时43分，货轮被固定住，二副向一级水手询问技术人员的下落。一级水手回答说他们还在2号舱。不久后，一级水手回到了舱口。他向舱内看去，只见技术人员躺在二级楼梯平台上。他立即用无线电通知二副，还大声喊道，技术人员躺在货油舱内不省人事。

船长听到了一级水手的无线电信息，他也在驾驶台上。他命令二副通知机舱内的轮机员们。他随后赶到货舱甲板，因为担心会有人在未佩戴呼吸器的情况下进入货油舱帮助技术人员。因为他担心有人会在没有佩戴呼吸器的情况下进入油箱帮助技术人员。打电话给轮机员和大副之后，二副于15时50分通过公共广播系统宣布，技术人员在2号货油舱内失去了意识，并让船员到甲板上集合。此时，技术人员已经在货油舱内待了大约一个小时。

船员们在甲板集合后闻到了从2号货油舱舱口飘来的明显的臭鸡蛋气味。他们用气体检测仪对舱内空气进行了采样，结果显示硫化氢浓度超过了100ppm(气体检测仪可以检测到的最大值)。氧气浓度显示为约20%。

随后，船员们对技术人员进行了转移，对2号货油舱进行了通风。这两名技术人员其中一名在被送往医院的途中不治而亡，另一名在入院后次日宣告死亡。

调查结论

两名技术人员进入了2号货油舱，尽管舱内没有经过通风，大气没有经过测试，也没有发放作业许可证。一级水手和值班人员知道技术人员进入货油舱的意图，但没有进行干预。DMAIB的调查旨在解释为什么技术人员进入了没有准备好的2号货油舱，以及船员们为什么没有干预。

DMAIB指出，有几个互相交织的因素导致了技术人员认为进入该货油舱是安全的，例如，舱门是部分打开的，舱内是空的，之前还讨论过进入该货油舱的事，而且普通船员在上午早些时候已经进入过其他货油舱去清理货物残留，并没有遇到异常气体的问题。此外，技术人员没有收到任何提醒要他们注意这一危险。他们刚刚检查完艏尖舱，那里的入口处没有安全设备。因此，他们并没有因为2号货油舱入口处没有安全设备而引起警惕。

没有想到2号货油舱会含有硫化氢，因为材料安全数据表中没有提到该产品(舱内装载的货物是脱胶豆油)会产生有毒气体，而且船员在进入其他装有豆油的货油舱时也没有检测到硫化氢。没有考虑到与海水混合的豆油残留物，在货油舱中存放了19天会产生硫化氢。守在舱口旁的一级水手没有注意到硫化氢的特有气味，因为这种气体比空气重，被困在了舱内。一旦进入舱内，技术人员就闻不到异味，因为高浓度的硫化氢使他们的嗅觉麻痹了。

唯一对货油舱准备情况有一个总体了解的人，是经过一天漫长工作后正在休息的大副。

调查结果显示，该船的进入密闭空间程序与作业许可不一致，没有提供关于关键作业流程、应急反应和使用何种设备的结构化指南。这些缺陷导致该程序并未被视为准备进入密闭空间时的权威性指导文件。而该船的作业许可并不完全是规定性的，还鼓励船员们根据具体情况做出酌情判断。它的作用更多的是授权进入密闭空间并分配责任，在管理相关危险方面的能力被削弱了。

该船大副负责管理进入密闭空间的作业许可，当他不在时，作业许可制度的运作就无法达到其预期目的。DMAIB表示，这体现了等级制度的弊端，即只有一名高级船员负责。作业许可制度在管理船员和技术人员进入密闭空间方面没什么效果，反而使这些弊端更加严重。DMAIB还强调，与之类似的情况并不罕见。

DMAIB还指出了一个非常耐人寻味的点，像这样的由于未遵循程序而引起的事故，预防未来发生同类事故的措施往往是在已经很庞大的安全管理系统中增加新的程序。对此，DMAIB建议，与其将矛头指向船员们遵守程序的能力和意愿，还不如好好考查一下程序在动态环境中是否能为工作提供助力。也就是说，要更加关注程序的质量，以弥合工作规定和动态环境中工作实施之间的差距。