刚刚The Swedish Club发布一起发生在9月份的严重缆绳伤人事故，造成2名船员死亡，并提出灵魂拷问。

事故经过

在9月的一个下午，某大型集装箱船于某主要港口完成货物作业后，正准备驶离泊位。起初，受不利天气影响，港口船舶调度被迫延迟；待天气条件好转后，该船才获得离港许可。1815LT，引航员登船协助指挥离港操作，船员随即启动系泊缆绳解缆准备工作。

船头team由大副、木工、一水及机工组成。在引航员登船前，船员已将原本多根系泊缆绳减少至最低必要数量。

在大副的全程监督下，将缆绳向等候的拖船下放，木工进入指定位置准备安装缆绳止动器，一水则在系缆桩旁待命，随时准备接手并固定缆绳。大副持续目视观察拖船动态，适时向船员下达操作指令，机工则根据需要提供辅助支持。

1915LT，在船舶未发出任何明确信号、且缆绳止动器尚未完全安装到位的情况下，拖船突然开始驶离。导致尚未完全固定的系泊缆绳瞬间承受巨大张力。在突如其来的过度拉力作用下，缆绳被拉至紧绷状态，随后脱离预设的导缆器与系缆桩路径，以极强的力量回弹。尽管木工已察觉风险并部分做好规避准备，仍被回弹的缆绳击中并甩向一侧；而一水因处于缆绳回弹的直接路径上，不幸被缆绳全速击中，伤势严重。

事故发生后数分钟内，紧急医疗救援人员抵达现场。受伤的木工与一水迅速从船首甲板撤离，被转运至等候的救护车内。尽管医护人员全力抢救，一水在撤离后不久仍被宣告死亡。木工被送往当地医院救治时，然而后续因伤势过重，最终也不幸离世。

事故总结与提问

事故发生后，解缆作业立即中止，船舶保持在泊位待命。包括海岸警卫队在内的当地主管部门随即登船展开调查，待相关法定程序完成后，该船才最终驶离泊位。

这起悲剧不仅造成两名船员丧生，更暴露出船舶系泊作业中安全管理、沟通协同及风险防控等方面的多重漏洞。必须重新审视系泊作业的安全流程，强化船-拖船间的协同机制，优化船员操作规范与防护措施，方能避免类似悲剧再次发生。

在讨论此案例时，请考虑所有相关人员当时采取的行动均有其合理性。请勿仅进行评判，还应思考：

为何会采取这些行动？是否也会在贵船发生？

1.我们的安全管理体系（SMS）是否涵盖了这些风险？

2.若存在违规情况，我们的安全管理体系（SMS）中哪些章节遭到了违反？

3.应采用哪些具体的沟通方式，确保拖船与船舶在缆绳受力前达成完全共识？

4.如何规范或改进手势信号、无线电通讯或检查清单的使用，以避免误解？

5.在缆绳施加张力前，可采取哪些步骤核实缆绳角度与走向是否处于最佳状态？

6.可提供哪些培训或提醒，确保船员始终处于潜在回弹路径之外的安全位置？

7.如何鼓励所有船员（无论职级高低）在发现不安全情况时主动发声？

8.如何鼓励团队分享日常作业中观察到的 “良好实践”，以进一步强化安全管理？

9.我们当前的设备配置（导缆器、系缆桩、止动器）是否能有效降低回弹风险？可采取哪些改进措施？

10.我们目前如何开展离港前简报会？可补充哪些信息或增加哪些清晰度，使简报会更具实效性？

11.对常规作业进行更频繁的事后复盘，是否有助于发现细微的改进空间并强化安全操作规范？

12.为加强系泊作业安全管理，我们需要管理层提供哪些支持（如额外培训、更新流程、更多资源等）？

13.基于本次讨论，我们可立即采取哪些可执行的措施，以降低缆绳回弹风险并改善与拖船的沟通？

信德海事安全综合报道

| 本文作者：