编者按：为进一步督促航运公司落实安全生产主体责任、从业人员落实各级岗位责任制，减少和防范水上交通事故的发生，长江海事局依托长江水上安全信息台开设“以案为鉴”专栏，邀请行业权威解读近年来发生的长江干线典型事故案例，力求发挥典型案例的警示教育作用，提升水上交通本质安全。

一、事故描述

2021年9月25日2305时许，“H”轮（空载，上一航次装载1067吨己烷）在西华水道东梁山危险品船舶临时停泊区（长江下游航道里程约425公里）锚泊期间，船艏隔离空舱发生爆炸，3名船员死亡。

二、事故暴露的不安全行为

1.该轮船员进入密闭的隔离空舱作业前，未进行通风、测氧和测爆，也没有穿戴个人防护设备，没有实施人体静电消除，作业使用的潜水泵、磨光机、凿子、锤头等工具均为非防爆型，照明灯也未佩戴防静电皮套。

（现场使用的工具）

2.紧邻“H”轮隔离空舱的污液舱为单壳结构，不具备装载液货条件，但事发前一航次仍装运己烷（调查显示该轮曾多次在污液舱内装载己烷）。调查发现，该轮左隔离空舱与左污液舱之间的舱壁存在一处30mm×10mm的渗漏点，且该渗漏点在2021年年度修理前已被发现，但年度修理仍未完全消除。事发前一航次，“H”轮在目的港卸货前曾发现左污液舱货损约0.8立方米，超出正常损耗。

（“H”轮污液舱与隔离空舱舱壁漏洞实图及示意图）

3.“H”轮未组织开展船员进入密闭舱室培训，船员不熟悉进入密闭舱室操作规程，也不熟悉所载己烷货物的理化特性。“H”轮所属船公司也没有对该轮装载己烷及船舶年度修理情况进行核查和监控。

三、事故教训

（一）需规范开展封闭处所作业

本次事故中，“H”轮船员在进入密闭的隔离空舱作业前，未开展通风、测氧测爆等工作，从而未能提早发现舱内存在己烷蒸气，由于没有利用通风将己烷蒸气驱除，导致己烷蒸气不断与空气混合并达到爆炸极限；船员没有穿戴个人防护设备，没有实施人体静电消除，作业使用的潜水泵、磨光机、凿子、锤头等工具均为非防爆型，照明灯也未佩戴防静电皮套，导致人体、工具在作业过程中不断积聚静电，增大了静电引爆混合气体的可能性。封闭处所多位于船舶主甲板以下区域，且进入较困难，因此船员平日较少前往，由于部分处所与货舱、泵舱等舱室通过管系连接，加之船体材料的不断锈蚀，故长期关闭的处所多存在氧气浓度低的情形，甚至可能出现有毒有害气体的混入（如载运散装硫磺时，其吸附的硫化氢气体可能通过管系进入相邻空舱）。船员进入前如未通风、测氧测爆、穿戴相应防护设备，作业时未使用符合要求的设备，极易出现人员窒息、中毒等意外，甚至可能引发可燃性混合气体闪爆、带来更大危害。因此，船员需按照《防止船舶封闭处所缺氧危险作业安全规程》（GB 16993-2021），严格落实进入封闭处所前、作业期间、作业后的空气检测、进入准备、作业许可、安全防护、清点人数等各项操作要求，防止盲目进入产生危险。

（船舶封闭处所进入作业许可样本）

（二）需规范装载危险货物

涉事的“H”轮污液舱本不具备装载液货能力，但却多次装载己烷，加上污液舱舱壁有渗漏点，是导致己烷进入隔离空舱的重要原因。由于化学品多具有易燃、易爆、有毒、强腐蚀等理化特性，故无论是内河或海上散装化学品船，有关法规及船舶检验规范均对其船体结构、货舱材料等提出了严格的要求，尤其是危险程度较高的Ⅰ类、Ⅱ类化学品，必须采用双壳液货舱运输，《长江干线水上交通安全管理特别规定》也明确禁止单壳化学品船在长江航行。因此，船员应审慎对待危险化学品载运，严格依照适装证书规定品目承运货物，在制定装载计划、实施装载作业期间应确保货物装在符合规范要求的货舱，避免装入污液舱等不满足安全要求的舱室内，以免发生意外。

（三）需落实船员培训、船舶管理等主体责任

本次事故中，“H”轮既没有组织开展人员进入密闭舱室培训，也没有针对所载己烷货物特点进行培训，导致船员不熟悉密闭舱室操作流程及载运货物危险特性，技能不足与安全意识不足的双重问题同时暴露。此外，“H”轮所属船公司没有及时发现船舶在污液舱装运己烷，没有认真复核船舶检修是否彻底消除已有隐患，对船舶违规装货、“带病航行”失察失管。船公司对船员开展进入密闭舱室操作培训及载运危险货物安全知识培训，督促船舶按规定装载危险化学品，对船舶及设备进行有效维护保养，不仅是公司落实安全生产主体责任的具体体现，也是《危险化学品安全管理条例》《航运公司安全与防污染管理规定》规定的应尽义务。因此。船公司应进一步强化船员操作技能、安全知识等相关培训，持续做好货物载运、船舶维修等管理工作，避免主体责任落实不到位带来隐患。

（《危险化学品安全管理条例》节选）

（供稿：长江海事局事故调查实训基地）