国际海事承包商协会（IMCA）通报的一起事故中，一个人的脚几乎被压碎，他们还提供了该事故的经验教训。

事故经过

一名工作人员差点被一台管道喷涂机上的柱塞式液压缸碎了脚。该事故发生在一个卷管预制基地，当时正在使用注射成型聚丙烯（IMPS）装置对管道接头涂抹涂层。

这项任务是由两个人进行的，一个是IMPS操作员，一个是助手（受伤者）。此人踏上IMPS单元平台，他的脚被卡在了下降滑轮缸的下面。

他向操作人员呼叫停机，操作人员抬起设备，放开了被困的脚。伤者接受了急救，但不需要进一步治疗。

原因分析

#1 安全的设计：

- 工作过程是半自动化的，但在最后需要人帮助才能踏上IMPS平台以进入管道：IMPS系统的设计允许在没有充分控制的情况下进入危险区域。

- 没有任何物理防护措施以防止脚放在气缸滑块下方。

#2 指示、程序和风险评估不充分：

- 在操作程序中没有写明移动设备的危险（下落制模单元）。

- 操作程序中没有关于在操作期间进入IMPS的指示。

- 虽然在相关的任务风险评估中涵盖了一般风险，但没有考虑到通道和夹缝问题。

经验教训

- 找出工作场所构成夹带风险的移动设备部件，并采用适当的控制措施，例如，防护、访问限制或自动切断。

- 确保人员在使用前接受适当的培训并充分熟悉设备的安全操作，包括对安全操作程序和风险评估的审查。

- 关注风险意识，并定期对工作任务和设备使用进行严格审查。