根据荷兰安全委员会2021年4月发表的事故报告，一艘小型沿海货船在港口卸货，需要转移泊位。本船船长与右舷驾驶台舰桥上的引航员保持着视觉和语言沟通。由于该船的结构，他们可以看到前甲板上的船员，但看不到后甲板上的船员--两名AB和一名实习生。

驾驶台通过VHF高频对讲机与后甲板上的一名AB和一名实习生保持联系。后甲板上的另一名AB没有配备类似的对讲机。

两名AB在进行系泊和移泊作业方面都有经验。按程序规定，后甲板必须由两名船员操作。在事故发生的前一天，实习生被安排在前甲板上，但这次他是第一次被安排在后甲板上，在AB的监督下。

船尾甲板上的三名船员站得比较近，但彼此并不在对方的视野范围内。由于船尾机舱噪音很大，三人之间口头交流很困难。每个人都负责释放和重新固定一条系泊缆绳：船尾右舷的AB负责该侧的船尾缆绳；实习生负责左舷的船尾缆绳；另一名AB负责右舷船尾的倒缆。由于移泊的距离很短，所以在操作过程中，系泊缆绳没有盘在缆车上，而是松散地放在甲板上。

船尾右舷倒缆被拉出，然后被固定。船长随后用无线电指示AB，使倒缆稍稍松弛，以使船舶再向后移动5米。当AB操作船尾倒缆使其松弛时，两根没有固定的船尾缆绳开始迅速落入水中。一根缆绳被螺旋桨缠住了，它很快就受到了巨大的拉力，缆绳被拉断反向崩开，一名AB被反冲的缆绳击中。

船上立即展开救援行动，给伤者腿上缠上止血带。救护车赶来将伤者送到医院，当天晚些时候，伤者在医院死亡。

事故原因

官方调查发现，除其他事安全隐患外，散落在甲板上的系泊缆绳是一种潜在危险，能够不受阻碍地落入水中。

负责倒缆工作的AB在事发前没有充分休息。这可能影响了他的行动和他的监督工作。

经验教训

保持清洁和无障碍的甲板是一个最佳做法，有助于减少风险。

沟通是系泊工作的关键。对于任何可能升级并造成不良后果的情况，如螺旋桨附近的缆绳，应立即通知驾驶台。

源自:MARS Report 202142