2019年9月，FIRST AI号货轮在日本京都附近停泊时，一名水手长在执行关舱任务时，头部被卡在舱口盖板中，导致死亡。近日，JTSB就该事故发布了调查报告。

事件经过

一名船长、一名驾驶员A、一名轮机长、一名水手长和其他六名船员登上了该船。2019年9月9日10:45左右，当该船停泊在京都舞鹤港时，驾驶员A和水手长开始关闭舱口盖，准备在完成卸货任务后离开。

在关闭舱口盖的过程中，驾驶员A在目测左舷上层甲板的舱口盖状况时，注意到用于密封舱口盖的橡胶填料在上一次航行中临时修复的区域附近已经剥落。因此，他指示正在上甲板右舷的舱口盖操作台操作关闭的水手长停止操作。

舱口盖停止移动后，驾驶员A正在检查橡胶填料的情况。然后，一个销子（Arm pin）掉下来，砸到了他的右臀，于是他转到了销子插入的地方。在脱落销子的地方，他注意到水手长的头被夹在已经掉下来的11号舱盖板板（约2.5吨）。他大声呼唤其他船员过来，并要求来到现场的装卸工人叫救护车。。。

可能的原因

JTSB认为可能的原因是，由于水手长收到了驾驶员A的指示，他停止了关闭舱口盖的行为。之后，他通过该空间，铰链板（Hinge plate）水平向外弯曲，键板（Key plate）剥落，不再受到约束的Arm pin脱落，导致舱口盖的第11号盖板掉落。结果，他的头被夹在第11号盖板和第7号盖板之间，而第7号盖板已经存放在滚筒上。

尽管在事故发生前已经警告过他不要通过这个空间，但无法得知水手长通过这个空间的原因。

铰链板的弯曲很可能是因为在船上进行临时维修后，舱口盖被打开和关闭，而没有考虑到残余应力。

经验总结：

为防止类似事故的再次发生，需注意以下措施。

公司应该让船员意识到被卷入舱口盖的危险，并指示他们除了绝对必要的维修和检查的情况下，不要通过该空间。另外，如果从面板下工作是不可避免的，应指示船员在开始工作前采取防止坠落的措施。

如果舱口盖被损坏，公司应在打开和关闭舱口盖之前进行适当的维修。