近日，马绍尔船旗国（RMI）就2020年10月ANGEL 17号油轮在南太平洋航行时一名铜匠（Fitter）触电身亡事件发布了调查报告。事件发生后，该公司的SMS进行了修改，要求在潮湿的地方进行任何电气焊接时使用绝缘垫。

事件经过：

2020年10月15日，在马绍尔群岛注册的 "ANGEL 17 "号油轮在南太平洋上航行。该船正在为在该地区作业的渔船加油。

在启动主机后不久，在向一艘渔船输送燃料后，发现主机冷却泵排出的海水排放管出现了海水泄漏。因此，主机冷却泵被停掉，使用一台通用泵为主机冷却提供海水。经检查，发现该泵的海水排放管由于腐蚀而出现了漏洞。轮机长确定该孔可以通过垫焊来修复。

在完成风险评估和发放热工许可证后，该铜匠准备了一台电弧焊机。在他开始焊接大约40分钟后，附近的几个船员听到了该铜匠的喊叫声。他们发现他一动不动地躺在机舱地板上。

他们迅速切断了焊接引线和电焊机的电源。船员们将铜匠抬到甲板上，发现他已没有脉搏。心肺复苏术立即开始，然而，他随后被船长宣布死亡。

事故原因： 

可能导致这起海上事故的原因是：

站在或跪在潮湿的金属表面上使用电弧焊机。

焊接时穿着潮湿的衣服或戴着潮湿的绝缘手套，或两者都有；以及

没有充分识别和减轻危险。

整改行动：

为了应对这一非常严重的海上伤亡事故，公司采取了以下预防措施：

已经采购了绝缘垫，并提供给公司管理的船队中的所有船舶。

该公司的SMS已经被修改，要求在潮湿地区进行电焊时使用绝缘垫。热作业许可证也已更新，以包括这一要求。

该公司的SMS中包含的与热工作有关的风险评估已被审查和修正，以包括与潮湿地区焊接有关的额外危险。

向公司管理的船队中的所有船舶发出通知，分享从这次事件中获得的教训。

事后建议：

经过调查和采取的行动，RMI建议对该公司有关机械和相关管路的定期检查的SMS要求进行审查和必要的修改，以确保它们足以在故障前发现恶化的迹象。

源自：RMI事故调查报告No. 5932