马耳他交通运输局最近发布了一份事故调查报告，事故起因是2020年5月8日一船员在马耳他Marsaxlokk港系泊作业时被一条裂开的船尾缆绳击中而严重受伤。
事件经过
“珠穆朗玛峰”号船舶停泊在马耳他Marsaxlokk港口范围内的Has-Saptan加油泊位上，事发当时有一名引航员在船上。
在船尾的系泊站，系泊团队注意到其中一条缆线很紧，而另一条缆线却很松弛。船员们在试图平衡两条缆绳的张力时，拉紧的缆绳突然裂开并击中了三副。
结果，他的面部遭到严重创伤，在船只安全停泊后被送到到岸上的一家医院。
可能的原因
安全调查显示，系泊缆绳的强度已经比其MBL认证证书的强度降低50％以上。此外，在系泊过程中，由于摩擦和缆绳被牵引角度的关系，缆绳中的应力导致了事故。
结论
1. 事故发生时，其中一条船尾的缆绳裂开并击中位于船尾甲板上的三副；
2. 事故发生后对绳索的断裂测试表明，缆绳的强度较其MBL认证证书的强度下降50％以上；
3. 推测可能由于磨损、摩擦或化学污染，缆绳的外部和内部纤维可能已经退化；
4. 在系泊过程中，由于内部摩擦引起的绳索应力也很可能是造成事故的原因；
5. 船舶的系泊设计不支持此次后部系泊配置操作；
6. 船员发现，很难把缆绳从前卷缆滚筒导入到受力滚筒, 由于缆绳需要绕过高的基座式导缆轮而产生了很大的转角；
7. 当时船员们的注意力集中在尚未张紧的前部系泊绳上。与此同时，后部的分筒绞车的缆绳承担了因船头漂移产生的全部拉力；
8. 在讨论系泊配置时很可能发生了沟通问题；
9. 考虑到船尾甲板上系泊设备之间的高度和距离，预期的系泊结构可能难以使用。
系泊绳的纤维容易退化，并由于以下原因而导致总体强度（MBL – Maximum Broken Load）降低：
1. 由于在坚硬表面甚至与其他绳索摩擦而引起绳索外部纤维的经常磨损（擦伤）；
2. 由于绳股之间的摩擦导致绳子内部纤维磨损，从而产生热量并导致纤维熔化；
3. 暴露于环境中（例如被海水、雨水侵蚀和被紫外线辐射），这将同时影响外部和内部纤维；
4. 绳索内部和外部纤维受到化学物质的污染，例如酸、碱、油漆、稀释剂等；
5. 拉伸疲劳，这是由绳索内部纤维之间经常摩擦导致的，在绳索的极限范围内长期使用导致拉伸疲劳。此外，海水中的盐可能会加剧拉伸疲劳；
6. 在特定的系泊操作过程中承受的冲击载荷。
改进措施
在安全调查中，公司为防止船队发生类似事故而采取了以下安全措施：
1. 修订了公司内部的船上审计程序，加入系泊操作审计；
2. 发布调查报告，并将关于安全系泊操作和相关的安全措施和建议等内容刊登到船队安全简报中。这些安全措施和建议并不是责备相关船员或进行责任的推定；
3. 修订了系泊设备的通用风险评估，以强调清晰的沟通程序、所需的最少系泊团队成员人数以及监督和统筹的重要性；
4. 修改了公司的采购程序，规定仅订购具有最新防止回弹技术的系泊缆绳；
5. 加入了新程序，每年每艘船测试一根绳索的残余强度；
6. 对船队的系泊操作进行了额外的培训；
7. 此外，还采取了以下预防措施：
(a) 根据系泊操作的复杂性、风险评估结果、船员的经验以及港口的要求，制定系泊的最低配员要求;
(b) 软系泊绳索的最长使用寿命为五年，并且要求每2年半调换头使用；
(c) 引入了防止回弹的绳索，开展安全系泊作业的主题活动，并引入了“停止工作权限”的程序；
(d) 对岸上和船上人员进行了有关检查和维护系泊缆绳的培训；
8. 修改公司程序，以确保以后发生的类似事故保存在VDR数据中；
9.《安全管理体系手册》已作了修订，加入有关检查系泊缆绳的行业标准作参考。
