我们先来看一个今天早上刚在得到APP上罗振宇讲到的一个与航运无关的故事:
这是一起医疗事故,一起发生在美国的,特别离奇的医疗事故。2013年,在美国的加州大学旧金山分校医学中心,一个名叫加西亚的16岁男孩去看病,结果医院让他错误地服用了大量的抗生素。这个错有多大的呢?这个孩子只需要吃一粒药,结果医院给他喂进去38.5倍的药。
听起来这简直是草菅人命。
那好,原因是什么?是医院医疗水平太差吗?不是。加州大学旧金山分校的医疗中心,是美国最好的医疗机构之一,综合实力连年进入全美前十。
那是医护人员不负责吗?也不是。这家医院的医护人员都是一流的,而且还配备了美国最先进的医疗信息系统。这个系统的责任就是维护安全。甚至药房里取药,都是最先进的机器人,确保精准无误。甚至送到病房的每一粒药,都有自动跟踪系统。即使是一颗药出现在了错误的病房里面,护士都会被准确拦截。
那是系统出故障了?没有。系统没有出任何差错,该有的程序,该出现的警示,全都有,一切正常。那这是怎么回事呢?下面咱们就详细讲讲。
这天,男孩的主治医生需要给他开一种抗生素。
前面说了,这医院的自动化系统特别完善,这医生只要把需要的剂量输入到系统,电脑就能自动计算出这个剂量对应的是多少颗药,又方便又准确。
这个系统有两种输入模式,一种是直接输入这个病人需要多少毫克的药,这种最简单直接。还有一种呢?是要根据病人体重来计算药量,所以医生要输入每公斤体重需要多少毫克,计算机再来根据病人体重来换算。你看,设计得多周到。
但是就在这个选择上,医生犯了一个小错。把160毫克的药,输成了每公斤体重160毫克。那你算算,这个男孩体重38.5公斤,可不就乘了这么多倍吗,变成了38.5粒药。
这也没啥事,医生也是人,忙中出错,在所难免。但是没关系啊,有自动化系统,给人纠错。
自动化系统是不会漏掉这个小错误的,电脑上弹出了警报,因为这个药量超过了系统允许范围的上限,它想提醒医生再次确认。但是,医生随手关掉了警报。
哎,问题来了,这医生怎么能直接关掉呢?这不是失职么?
要说失职也可以,但是这个情况很难避免。
为啥?因为这家医院的医生每天都会收到几十次警报,每小时就有好几次啊,只要药量超过正常标准0.1毫克就会发警报。其实只要在允许的范围内,药物剂量有细微的误差是没问题的。但是,机器不能容忍任何误差,它也没办法根据实际情况做调整。
事故发生后,有调查人员专门去统计过,在这家医院里,临床医生每个月要面对系统发出的一万七千多次警报。对,你没听错。每个月一万多次。在这个频次下,谁都会把警报当成耳旁风的。
当然了,造成本次事故还有一系列的其他各种偶然原因。但如上述,警报频次太高毫无疑问是造成本次事故的一个重要且不可忽视的原因。
现代船舶,随着其设备越来越多,越来越复杂,同时也称得上是越来越先进。毫不夸张的说是,不管是驾驶台或者机舱,各种设备、系统的各种大大小小的警报估计得有百八十种。
消防探测的、液位(压载水、各种油位)监测的、导航设备(ARPA、电子海图等)的、此外还有最近今年流行起来的驾驶台航行值班监控系统BNWMS,以及将来船上安装的越来越多的设备,比如压载水处理系统以及脱硫设备等都可能再给船上带来更多的警报。
值班驾驶员或轮机员至少会在当班的四个小时里消除至少一到两种的一到两次以上的警报。
(投票不限于驾驶员或轮机员,包括值班水手或机工均可投票)
实际上,据信德海事网观察,因为警报频次太多所引起的“警报疲劳”问题最近也引起了国际船舶管理经理人协会InterManager 的注意和警惕。
InterManager 在发给信德海事网的一份通函中表示,根据InterManager支持的一项最新调查显示,频繁发出的警告,尤其是假警告,可能会造成“警报疲劳”,阻碍值班人员履行其重要职责。
本次调查由Ship Owner P&I协会最终公布。该协会与伦敦大学霍洛威学院心理学系、ISWAN和InterManager共同开展了这项调查,目的是调查船舶(主要是驾驶台)警报是否会影响到值班人员的注意专注力。
作为对本次调查结果的回应,InterManager表示正呼吁制造商与船舶运营商合作,解决海员的担忧,并开发更好的船舶警报和沟通方式。
在上述的这次调查中,受访者强调,太多类似的警报声是一个非常大的问题,并表示需要让警报声更易于识别(区分),以便通过简单的通知铃声识别最紧急的警告。
本次调查的主要受访者为船长以及高级海员,受访者来自于各种船型,调查结果表明经验丰富和合格的海员对这个问题感到明显的关切。
本次调查主要有如下发现:
●89%的参与者认为虚报是一个问题。
●66%的人表示,这些警报不容易检测到。
●57%的受访者不同意按声音来划分警报的等级。
●50%的参与者表示,他们对警报的格式有些不满。特别令人关注的是,所有警报的声音通常都是相同的音调,警报系统之间没有区别因素。
●77%的海员不希望因值班而受到打扰。
●24%的受访者表示他们从没有或很少使用船上的驾驶台航行值班报警系统BNWAS,因为这类系统会发出频繁的虚假报警。
本次调查提出的主要问题是频繁的“报警疲劳”,其次是报警难以识别,其次是报警比较难以识别,以及对报警系统以及驾驶台本身的设计的担忧。
另外一个问题,也是如本文文首首先举到的那个例子一样。由于常常无缘由的频繁发出警报声,这将导致“警报疲劳”,进而常常容易导致海员随时关掉或准备关掉警报,而不经过事先的仔细调查和确认。
约85%的受访者表示,他们知道各个警报以及他们所代表的系统和他们的位置。然而,45%的受访者认为经常发出的警告声往往会被消声,而当按级别进行区别时,44%的船长、41%的领导级海员、48%的二副及60%的三副认同这一点,显示这种做法在各级别中普遍存在。
报告的结论是:“从这些海员的反馈来看,目前有关驾驶室警报监测和系统的规章和安排显然可以加以改进。这样做将改善海员的工作环境,并进一步对减少有关索赔带来帮助。”
InterManager秘书长Captain Kuba Szymanski表示,“目前我们的行业正在逐渐滋养一个容易出现问题的环境,而当最终我们的海员因此而出现事故时,我们却常常感到非常的惊讶。”
“我们能够也必须打破这种恶性循环。看看调查结果——50%的海员对频繁的警报感到沮丧!77%的人希望警报是有用的警报,而不是那种令人讨厌的噪音。我们的海员都是是非常忙碌的人,逐渐减少的配员使得我们要求他们成为“多面手”。因此,在我看来,他们期待警报是有用和有效的,这是非常正确的。”
此外,Kuba Szymanski船长也表达了对这份报告的欢迎,其表示:“这太棒了——我无法对船东进行这项开创性的研究并得出出色的结论给予足够的赞扬。我尤其高兴的是,他们与最终用户进行了沟通——这是非常积极主动的,可以说是开创性的。老实说,这是极少数真正询问海员本人的调查之一。”
关于接下来怎么办,Szymanski船长表示,“现在需要采取行动解决海员的担忧,并呼吁制造商与船舶运营商和船员代表合作,确定哪些警报是特殊问题,并制定更有效的警报方法。”他说到,“海员们已经厌倦了为每件事受到指责。重要的是,我们要采取以人为中心的方法来解决这个问题,并找到有利于我们的海员的解决方案,而不是在执行重要任务时阻碍他们。”
Shipowners协会表示,“随着船上的设备越来越智能化,海员必须学习额外的技能,以便继续操作和维修这些技术和设备。然而,如果安装了更多的设备,自然会增加警报次数的可能性。从协会的角度来看,我们认为,在船上安装设备和新技术时,应始终以提高海员安全、有效地航行和操作船舶的能力为目的。”
从这些海员的反馈情况可以明显看出,目前有关驾驶台的警报监测系统的规章和部署可以得到改进,这将使船员充分利用向他们提供的技术所带来的好处。这样做将改善海员的工作环境,并可能有助于减少成员国和更广泛的海事行业所经历的有关索赔。该协会将分享这一信息,以帮助促进行业对这一话题的进一步讨论,希望找到一种方法,提供一个解决方案,改善船上的报警管理。”
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